Март 2011
Патогенетическое лечение
Патогенетическое лечение включает в основном заместительную и ин – гибирующую терапию, а также стимулирующую и корригирующую терапию. Заместительная терапия успешно может быть осуществлена путем назначения недостающих биологически активных веществ (гормонов, витаминов, микроэлементов и др.). Например, для лечения аутоиммунного зоба вводят препараты тироксина, а аутоиммунной перниниозной анемии — витамин В12 и т. д. Ингибирующая терапия предназначена для успешного подавления процесса образования аутоиммунных антител или сенсибилизированных Т-лимфоцитов, проявляющих агрессивное действие против собственных нормальных клеточно-тканевых структур организма. Ингибирующая терапия включает использование различных иммуноде – прессантов, блокаторов медиаторов и рецепторов иммунологических реакций, а также различных противовоспалительных средств и т. д. Симптоматическое лечение направлено на устранение или ослабление неприятных субъективных ощущений, возникающих вследствие нарушений различных метаболических и физиологических процессов в разных тканях, органах и системах организма. 1 В-клеточные лимфомы (плазмоцитоидная лимфома, иммуно – цитома, фолликулярная лимфома, иммунобластная лимфома, лимфома Беркитта — злокачественная лимфо-ма: лимфопролиферативное заболевание, обусловленное вирусом Эпштей – на — Барра (EBV). В основе лежит транслокация частички 8-й хромосомы в полосе q24, где локализуется онкоген С-тус, на 14-ю хромосому. При транслокациях детерминируется фенотип клеток лимфомы Беркитта (C8q, C14q+). Если в норме этот онкоген обеспечивает контроль за клеточным ростом и пролиферацией, то при его новой локализации механизм регуляции нарушается.
Ряд аутоиммунных болезней
Ряд аутоиммунных болезней сопровождается повреждением тканей в результате развития III типа иммунного повреждения. В качестве примеров можно назвать СКВ, тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит, склеродерму, дер – матомиозит, при которых образование иммунных комплексов (ДНК – анти ДНК) приводит к различным повреждениям: васкулитам, гломеру – лонефриту, артритам, вызывающим поражение многих органов и систем (при СКВ): Лимфогранулематоз (болезнь Ходж – кина) характеризуется нарушением Т-клеточного звена иммунной системы, в основе которого лежит снижение пролиферативной активности лимфоидных клеток. Этиология связана с инфекциями (вирусным поражением Т-лимфоцитов), опухолями. Патогенез не установлен. Неходжкинские лимфомы — это локальные процессы, которые не сопровождаются выходом пролиферирую – гцих клеток в периферическую кровь. Общепринятая классификация учитывает клеточный состав лимфомы и степень дифференцировки клеток. В соответствии с этими признаками выделяют четыре группы. ствия на организм причинных факторов и неблагоприятных внешних, и внутренних условий. В частности, из организма можно удалить иммуноген и адьювант (особенно если он представлен микроорганизмами). Это достигается уничтожением патогенных для организма микробов, т. е. санацией очагов микробного размножения, путем использования различных бактерицидных и бактериостатических средств (антибиотиков, сульфаниламидов и др.).
В настоящее время
В настоящее время имеются данные о роли апоптоза в развитии таких аутоиммунных заболеваний, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориаз, аутоиммунный диабет и при других заболеваниях. Важнейшими дополнительными условиями включения и поддержания аутоиммунного процесса являются: хронические вирусные инфекции; проникновение возбудителей с перекрестно реагирующими антигенами; наследственные или приобретенные молекулярные аномалии строения важнейших структурных и регулятор – ных молекул иммунной системы; индивидуальное особенности конституции и обмена веществ, предрасполагающие к вялотекущему характеру воспаления; пожилой возраст. Механизм повреждения тканей при аутоиммунных заболеваниях. Условно патогенез аутоиммунных расстройств можно разделить на два этапа — индуктивный и эффекторный. Индуктивный этап связан со срывом иммунологической толерантности. Эффекторный этап представляет реализацию аутоиммунного процесса. Основу повреждения тканей и клеток при большинстве аутоиммунных болезней на этом этапе составляют II, III, IV, V типы иммунных реакций (по Желлу и К. Кумбсу). Примером аутоиммунных болезней, в основе которых лежит II или V тип реакции, могут служить аутоиммунные гемолитические анемии, пер – нициозная анемия, нейтропении, лим – фопении, тромбоцитопении (II тип); образование антиренепторных антител при миастении гравис, образование антирецепторных антител к инсулину, при атаксии телеангиэктазии (V тип). В подавляющем большинстве аутоиммунные заболевания, развивающиеся по II и V типам иммунного повреждения, являются органоспецифи – ческими.
Неспособность
В физиологических условиях регулирование клеточной гибели необходимо для устранения аутореактивных лимфоцитов в процессе развития и удаления избытка клеток после завершения иммунного ответа. Активация апоптоза является способом элиминации потенциально аутореактивных клеток (тимоцитов), которые подвергаются апоптозу (негативная селекция). Неспособность к устранению аутореактивных клеток может приводить к развитию аутоиммунных заболеваний. На основании имеющихся данных роль апоптоза в патогенезе аутоиммунных заболеваний может быть представлена следующим образом. Активирование клеточной гибели ответственно за изменение негативного отбора самореактивных Т-лимфо – цитов в тимусе. Одной из критических молекул в регулировании клеточной гибели лимфоцитов является поверхностный клеточный рецептор Fas — член семейства рецепторов ФНО. Стимулирование Fas-рецептора у активированного лимфоцита приводит к индукции апоптоза. Нарушение Fas – опосредованного Т-клеточного апоптоза в тимусе не только облегчает персистирование (устойчивость) аутореактивных клонов, но и блокирует образование полного состава апоптоз – ных аутоантигенов, к которым должна развиться толерантность. При этом действие вызывающего апоптоз фактора приводит к тому, что даже низкий уровень антигенов на фоне сенсибилизированной иммунной системы вызывает манифестирование клинических проявлений аутоиммунного заболевания.
Сенсибилизация врачей
Поскольку сенсибилизация врачей – стоматологов происходит в основном через слизистые оболочки, то содержание S-IgA имеет большое значение для сохранения здоровья. Доказано, что с увеличением стажа работы отмечается снижение содержания S-IgA. Самая низкая концентрация S-IgA отмечается у ортопедов, у них чаще встречаются аллергические реакции. Снижение уровня IgA, связанное с увеличением стажа работы, свидетельствует об истощении этой системы защиты и снижении иммунологической резистентности, что способствует развитию аллергических заболеваний. не связанных с воздействием профессиональных аллергенов. Аутоиммунные заболевания Аутоиммунные болезни — это форма иммунного ответа организма на собственные (эндогенные) антигены, сопровождающаяся повреждением структуры и функции клеток, тканей, органов. К аутоиммунным заболеваниям относятся: ревматизм, ревмоэндокардит, ревмомиокардит, ревмоперикардит, ревматоидный артрит (основу которых составляют ревматические повреждения различных структур сердца, периферических суставов и др.); миастения гравис (основу которой составляют повреждения холинорецепторов, в силу чего ацетипхолин оказывается неспособным стимулировать Н-холи – норецепторы и активизировать скелетные мышцы); гломерулонефрит (воспаление клубочков и других структур почек): системная красная волчанка (СКВ) (основу которой составляют повреждения ядерной и цитоплазматической ДИК многих тканей и органов, особенно кровеносных сосудов, кожи, почек и других); склеродермия (основу которой составляет прогрессирующий склероз структур кожи, почек, легких и других органов) и др. Следует отметить, что у здорового человека образование аутоантител и активация аутологичных лимфоцитов не происходит в силу развития в процессе эмбриогенеза толерантности иммунной системы к антигенам собственных тканей организма. Последнее происходит благодаря, во-первых, элиминации генерации клеток, обладающих способностью к аутоагрессии, во-вторых, полной супрессией им – мунореактивньгх клеток, в-третьих,блокадой детерминант лимфоцитов с помощью AT или иммунных комплексов. Классификация аутоиммунных заболеваний. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса или заболевания различают моноорганные, или органоспе – цифические (например, тиреоидит Хашимото), и полиорганные, или ор – ганонеспецифические — системные (ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка) аутоиммунные процессы. Ингибирование клеточной гибели (апоптоза) определяет опухолевые поражения различной природы и аутоиммунные заболевания.
Существует сезонность
Существует сезонность проявлений аллергии, особенно у женщин-стоматологов всех специальностей. В возрастной группе до 20 лет при наличии аллергии, не связанной с избранной профессией, положительные кожные пробы на медикаменты и материалы, применяемые в стоматологии, используются в два раза чаше. Это, безусловно, следует учитывать при выборе профессии. В работе стоматологов всех специальностей производственный контакт с лекарственными аллергенами представляет реальную опасность возникновения аллергических реакций. Так, у хирургов чаще других отмечается сенсибилизация к новокаину, у терапевтов — к акрилатам и антибиотикам, у ортопедов — к акрилатам и гипсу.
В воздухе
В воздухе стоматологических кабинетов различного профиля уровень общей бактериальной обсемененно – сти составляет в ортопедических и терапевтических кабинетах 2 000—3 000 микробных тел в 1 м3, в хирургических — около 1 000, т. е. приближается к допустимому (не более 1500 микробных тел в 1 м3), а в ортопедических превышен примерно в 1,5 раза. Контакт с аллергенами происходит, как правило, на фоне неблагоприятных условий труда: температура воздуха, повышенная влажность, химический состав воздуха, что увеличивает риск сенсибилизации работающих. Все перечисленные условия приводят к повышенной аллергической заболеваемости врачей-стоматологов. Установлено, что женщины подвержены этим заболеваниям в большей степени, чем мужчины. Наибольшее число больных отмечается в возрастной группе 50—59 лет. С увеличением стажа по специальности растет число лиц, страдающих аллергическими заболеваниями, и достигает в группе врачей почти 50 %. Степень ал – лергизации выше всего в группе ортопедов. В стоматологии применяется более 600 различных лекарственных средств, пломбировочных и зуботехнических материалов: анестетики, акрилаты, дезинфектанты. антибиотики, гипс, латекс и др. Чаше всего из перечисленных групп веществ отмечается сенсибилизация к акрилатам, далее следуют дезинфектанты, анестетики, гипс, антибиотики. Проявления сенсибилизации к медикаментам и материалам – имеют различный характер: сыпь, зуд, покраснения, отеки, сухость кожи, слизистых, головная боль. Причем встречаются врачи как с одним, двумя видами, так и с многочисленными проявлениями. Чаше других отмечаются такие симптомы, как головная боль, затем — покраснение, сухость кожи и слизистых оболочек, сыпь, зуд.
Работа медицинского персонала
Работа медицинского персонала стоматологических кабинетов отличается от работы других медицинских работников некоторыми специфическими особенностями. Они заключаются в контакте кожи рук с лекарственными, пломбировочными, зубо – техническими и другими материалами (число которых свыше 600), в том числе антибиотики, анестетики, гипс, ротовая жидкость пациентов. Тесный контакт с аллергенами в процессе работы имеют зубные техники. Среди химических загрязнителей воздуха стоматологических кабинетов встречаются аллергены, в первую очередь компоненты латексных перчаток, акриловых пластмасс. Микробный фон в атмосфере стоматологических кабинетов также повышен, что связано с препарированием твердых тканей зуба и другими манипуляциями в полости рта. Из воздуха стоматологических кабинетов выделено более 100 химических соединений, причем около 1 /3 их имеют значительную концентрацию. Улучшение воздушной среды отмечается в случае, если работа с акриловыми пластмассами проводится персоналом в вытяжных шкафах с включенной тягой.
Отрицательный результат
Отрицательный результат эпику – танного аллергологического теста не исключает аллергию на металл, так как возможна изолированная сенсибилизация только слизистой полости рта. Распространенность сенсибилизации к никелю (по данным кожных проб) среди населения высока и составляет 4,5 — 28,5% обследованных, у женщин она наблюдается значительно чаще, чем у мужчин. Гиперчувствительность кожи к хрому отмечена у 1,5 % мужчин и 4,1 % женщин. Однако несмотря на столь высокую частоту аллергии кожи к металлам, аллергические реакции на металлические зубные протезы встречаются редко. Поэтому положительный результат эпи – кутанных проб еще не означает, что жалобы больных обусловлены аллергической реакцией. Эпикутанные аллергологические пробы перед изготовлением зубных протезов целесообразно проводить лишь при полиаллергии и в случаях, когда в анамнезе пациентов имеются указания на патологические реакции,которые могли быть связаны с гиперчувствительностью к металлам. Сенсибилизация организма медицинского персонала. Многие врачебные специальности отличаются присущими только им профессиональными особенностями и сопряжены с воздействием на организм медперсонала неблагоприятных факторов, зависящих как от окружающей обстановки, так и от характера самого труда. Стоматологи испытывают воздействие ряда неблагоприятных производственных факторов, в числе которых зрительное и эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, нерациональное освещение, опасность передачи инфекции, контакт с аллергенами и токсическими веществами, шум, вибрация, рентгеновское и лазерное излучение и некоторые другие факторы.
Прямые методы
Прямые методы измерения силы тока и РП приборами с низким входным сопротивлением имеют малую точность. Более точным методом измерения электродвижущей силы (ЭДС) гальванических элементов является компенсационный метод, но он весьма громоздкий и трудно выполнимый. По величинам потенциалов металлических включений невозможно судить о реальном коррозионном процессе. Поэтому такие электрические величины, как сила тока, разность потенциалов между металлическими конструкциями в полости рта или между ними и слизистой оболочкой; электродный потенциал металлической конструкции, измеренный относительно электрода сравнения; рН смешанной слюны, мало информативны. Измерение любого из названных параметров не облегчает выявление причинно-следственных связей при данной патологии. Диагностика непереносимости аллергического происхождения. Наиболее распространенным способом диагностики аллергической гиперчувствительности организма к металлическим зубным протезам являются накожные (эпику – танные) пробы: капельные, скарифи – кационные, компрессные. В качестве стандартных используют следующие аллергены: 0,5 % раствор бихромата калия, 0,25 —1,0 % раствор хромата калия, 5 % сульфат никеля в вазелине, 2 % раствор хлорида кобальта, 1 % хлорид палладия в вазелине и т. д. Однако накожные пробы не имеют абсолютного диагностического значения и могут давать как ложно-по – ложительные, так и ложно-отрицательные результаты. По этой причине целесообразно постановку эпикутан – ных проб и их оценку проводить в сотрудничестве с опытным аллергологом или дерматологом.