Изменения физиологических функций, профилактика изменения физиологических функций организма

Архив рубрики «Основное»

Фармакологические препараты, корригирующие работу иммунной си­стемы, подразделяются на иммуно­стимуляторы, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы. Иммуностимуля­торы в свою очередь подразделяют на синтетические, применяемые при ле­чении различных заболеваний (дека – рис — противоглистный препарат, ди – уцефон — при лечении лепры, полиоксидоний, неовил, ликопид, иммунофан и т. д.), и естественные (такти – вин, лейкинферон, сывороточные и плацентарные иммуноглобулины, вак­цины и эндотоксины). Иммунодепрессивные препараты подразделяют на четыре класса: сте­роиды; антиметаболиты пуринового, пиримидинового и белкового синтеза (имуран, 5-фторурацил и т. д.), алкилирующие агенты (циклофосфамид, милеран и др.); антибиотики типа ак – тиномииинов С и Д, хлорамфенико – ла, циклоспорина и т. д.; антилимфоцитарная сыворотка (АЛС). Новые принципы иммуносупрессии заключа­ются в воздействии на взаимосвязан­ные процессы в иммунной системе, включая клеточную миграцию. Этот нарушающий взаимосвязи эффект им – мунодепрессантов связан с торможе­нием миграции стволовых клеток из костного мозга. Принципиально новым направле­нием в иммунокоррекции явилось от­крытие и применение гормонов и ме­диаторов, вырабатываемых самой им­мунной системой для регуляции и созревания функции иммунокомпе­тентных клеток. К ним относятся ти – мические факторы (тактивин, тима-К монокинам относится и ИЛ-6, вырабатываемый преимущественно моноцитами и макрофагами. ИЛ-6 ак­тивирует В-клетки, действуя на конеч­ную стадию их превращения в плаз­матические иммуноглобулинпродуцирующие клетки.

Развитие кариеса. Развитие имму­нологии и микробиологии привело к уточнению ряда положений в концеп­ции происхождения и развития карие­са зуба. Кариес (эмали, дентина, корня) может возникнуть только при участии микроорганизмов. Доказательством этого являются следующие факты: у стерильных животных не возникает кариес; бактерии полости рта способ­ны участвовать в деминерализации эмали зуба; в эмали и дентине при кариозном поражении обнаружены бактерии. Наиболее часто встречающимися микроорганизмами при поражениях зуба являются грамположительные факультативные кокки, особенно Str. mutans, S. salivarius, а также лакто – бациллы, присутствие которых харак­терно для кариеса фиссур. Возбудитель Str. mutans является инициальным мик – рорганизмом при этом поражении, он эффективно ферментирует сахар в мо­лочную кислоту, которая способству­ет растворению эмали, а также явля­ется основным продуцентом нераство­римых внеклеточных декстранов, которые облегчают разрушение бакте­риями поверхности зуба. Кроме того, этот микроорганизм проявляет высо­кую избирательность к пелликуле обо­лочке, окружающей эмаль. Основные минералы эмали отно­сятся к гидроксиапатитам. При рН 6.8 растворимость гидроксиапатита очень мала, если рН снижается, то раство­римость эмали возрастает. Под крити­ческим понимают такое значение рН, при котором гидроксиапатиты деста­билизируются в результате реакции кислоты с гидроксильными группа­ми в центре кристалла, вследствие чего образуется вода. В кристаллах на­чинают превалировать диссоцииро­ванные формы фосфата кальция и они растворяются. Как и все реакции с кислотами, растворение гидрокси – апатитов является равновесным про­цессом и, если местная концентра­ция кальция увеличивается и/или ве­личина рН возрастает, то происходит восстановление кристаллов гидрокси­апатита. При прогрессировании кариозно­го процесса поражение быстро распро­страняется вдоль дентино-эмалевой границы и на дентин, что обусловле­но рядом факторов. Во-первых, ден­тин менее минерализован, чем эмаль и, таким образом, кислоты способны уничтожать большее количество мат­рицы дентина, чем эмали. Во-вторых, строение дентина способствует более легкому проникновению бактерий в глубокие слои этой ткани.

Ряд аутоиммунных болезней сопро­вождается повреждением тканей в ре­зультате развития III типа иммунного повреждения. В качестве примеров можно назвать СКВ, тиреоидит Хашимото, ревма­тоидный артрит, склеродерму, дер – матомиозит, при которых образова­ние иммунных комплексов (ДНК – анти ДНК) приводит к различным повреждениям: васкулитам, гломеру – лонефриту, артритам, вызывающим поражение многих органов и систем (при СКВ): Лимфогранулематоз (болезнь Ходж – кина) характеризуется нарушением Т-клеточного звена иммунной систе­мы, в основе которого лежит сниже­ние пролиферативной активности лимфоидных клеток. Этиология связа­на с инфекциями (вирусным пораже­нием Т-лимфоцитов), опухолями. Па­тогенез не установлен. Неходжкинские лимфомы — это ло­кальные процессы, которые не сопро­вождаются выходом пролиферирую – гцих клеток в периферическую кровь. Общепринятая классификация учи­тывает клеточный состав лимфомы и степень дифференцировки клеток. В соответствии с этими признаками выделяют четыре группы. ствия на организм причинных фак­торов и неблагоприятных внешних, и внутренних условий. В частности, из организма можно удалить иммуноген и адьювант (особенно если он пред­ставлен микроорганизмами). Это до­стигается уничтожением патогенных для организма микробов, т. е. санаци­ей очагов микробного размножения, путем использования различных бак­терицидных и бактериостатических средств (антибиотиков, сульфанил­амидов и др.).

В настоящее время имеются данные о роли апоптоза в развитии таких ауто­иммунных заболеваний, как систем­ная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориаз, аутоиммунный диа­бет и при других заболеваниях. Важнейшими дополнительными условиями включения и поддержания аутоиммунного процесса являются: хронические вирусные инфекции; проникновение возбудителей с пе­рекрестно реагирующими антигена­ми; наследственные или приобретен­ные молекулярные аномалии строения важнейших структурных и регулятор – ных молекул иммунной системы; индивидуальное особенности кон­ституции и обмена веществ, предрас­полагающие к вялотекущему характе­ру воспаления; пожилой возраст. Механизм повреждения тканей при аутоиммунных заболеваниях. Условно патогенез аутоиммунных расстройств можно разделить на два этапа — ин­дуктивный и эффекторный. Индуктивный этап связан со срывом иммунологической толерант­ности. Эффекторный этап пред­ставляет реализацию аутоиммунного процесса. Основу повреждения тканей и клеток при большинстве аутоиммун­ных болезней на этом этапе составля­ют II, III, IV, V типы иммунных ре­акций (по Желлу и К. Кумбсу). Примером аутоиммунных болез­ней, в основе которых лежит II или V тип реакции, могут служить аутоим­мунные гемолитические анемии, пер – нициозная анемия, нейтропении, лим – фопении, тромбоцитопении (II тип); образование антиренепторных анти­тел при миастении гравис, образова­ние антирецепторных антител к ин­сулину, при атаксии телеангиэктазии (V тип). В подавляющем большинстве ауто­иммунные заболевания, развивающие­ся по II и V типам иммунного по­вреждения, являются органоспецифи – ческими.

В физиологических условиях регу­лирование клеточной гибели необхо­димо для устранения аутореактивных лимфоцитов в процессе развития и удаления избытка клеток после завер­шения иммунного ответа. Активация апоптоза является способом элимина­ции потенциально аутореактивных клеток (тимоцитов), которые подвер­гаются апоптозу (негативная селекция). Неспособность к устранению ауторе­активных клеток может приводить к развитию аутоиммунных заболеваний. На основании имеющихся данных роль апоптоза в патогенезе аутоиммун­ных заболеваний может быть представ­лена следующим образом. Активирование клеточной гибели ответственно за изменение негативно­го отбора самореактивных Т-лимфо – цитов в тимусе. Одной из критических молекул в регулировании клеточной гибели лимфоцитов является поверх­ностный клеточный рецептор Fas — член семейства рецепторов ФНО. Стимулирование Fas-рецептора у активированного лимфоцита приводит к индукции апоптоза. Нарушение Fas – опосредованного Т-клеточного апо­птоза в тимусе не только облегчает персистирование (устойчивость) ауто­реактивных клонов, но и блокирует образование полного состава апоптоз – ных аутоантигенов, к которым долж­на развиться толерантность. При этом действие вызывающего апоптоз фак­тора приводит к тому, что даже низ­кий уровень антигенов на фоне сен­сибилизированной иммунной системы вызывает манифестирование клини­ческих проявлений аутоиммунного за­болевания.

В воздухе стоматологических каби­нетов различного профиля уровень общей бактериальной обсемененно – сти составляет в ортопедических и те­рапевтических кабинетах 2 000—3 000 микробных тел в 1 м3, в хирургиче­ских — около 1 000, т. е. приближается к допустимому (не более 1500 мик­робных тел в 1 м3), а в ортопедиче­ских превышен примерно в 1,5 раза. Контакт с аллергенами происхо­дит, как правило, на фоне неблаго­приятных условий труда: температура воздуха, повышенная влажность, хи­мический состав воздуха, что увели­чивает риск сенсибилизации работа­ющих. Все перечисленные условия при­водят к повышенной аллергической заболеваемости врачей-стоматологов. Установлено, что женщины подвер­жены этим заболеваниям в большей степени, чем мужчины. Наибольшее число больных отмечается в возраст­ной группе 50—59 лет. С увеличени­ем стажа по специальности растет число лиц, страдающих аллергиче­скими заболеваниями, и достигает в группе врачей почти 50 %. Степень ал – лергизации выше всего в группе ор­топедов. В стоматологии применяется более 600 различных лекарственных средств, пломбировочных и зуботехнических материалов: анестетики, акрилаты, дезинфектанты. антибиотики, гипс, латекс и др. Чаше всего из перечис­ленных групп веществ отмечается сен­сибилизация к акрилатам, далее сле­дуют дезинфектанты, анестетики, гипс, антибиотики. Проявления сенсибилизации к ме­дикаментам и материалам – имеют раз­личный характер: сыпь, зуд, покрас­нения, отеки, сухость кожи, слизи­стых, головная боль. Причем встреча­ются врачи как с одним, двумя вида­ми, так и с многочисленными прояв­лениями. Чаше других отмечаются такие симптомы, как головная боль, затем — покраснение, сухость кожи и слизистых оболочек, сыпь, зуд.

Проблема опасности применения амальгамы из-за токсического дей­ствия ртути рассматривается в двух аспектах: гигиеническом и клиниче­ском. Первый отражает вредность рту­ти для медицинского персонала, вто­рой — токсическое действие ртути на организм пациента. Таким образом, наиболее характер­ная клиническая картина аллергии на компоненты стоматологических «ре­ставраций» из металла выражается сле­дующими признаками: изменение вку­са (привкус металла, кислоты, соли, горечи), парестезии различных участ­ков слизистой оболочки полости рта и языка, глоссалгия, стомалгия, ко­торые всегда сочетаются с объектив­ными изменениями слизистой рта, губ и языка: гиперемия, отек, папулы, эрозии, афты, язвы, точечные крово­излияния, очаговый парадонтит. Наряду с местными могут разви­ваться и реакции, удаленные от сли­зистой оболочки рта (ринит, крапив­ница, дерматит, экзема), которые либо сопутствуют указанным выше субъек­тивным и объективным симптомам, либо, что значительно реже, являются единственным проявлением аллергии. Принципы диагностики непереноси­мости металлических включений. Диа­гностика непереносимости стоматоло­гических «реставраций» из металла затруднена в связи с отсутствием па – тогномоничных клинических симпто­мов. Многие исследователи пытались регистрировать электрический ток, который образуется в полости рта при наличии металлических включений, с помощью различных приборов: стан­дартных микроамперметров, гальвано­метров, приборов собственной конст­рукции. При этом величина тока ва­рьировала от 0,5 до 100 мкА, но па­тологический симптомокомплекс наблюдался как при высоких, так и низких значениях силы тока. В качестве диагностического крите­рия предложено использование разно­сти потенциалов (РП), регистрируе­мой между металлическими конструк­циями, а также между ними и слизи­стой оболочкой языка. Однако степень выраженности патологических измене­ний не всегда пропорциональна вели­чине РП; индивидуальная реакция организма является решающей.

1 Объективные признаки пораже­ния слизистой оболочки не обнаружи­ваются, характеризуются болью в язы­ке, деснах, слизистой оболочке поло­сти рта, сухостью во рту. чувством вязкости на губах, привкусом метал­ла, извращением вкуса, в некоторых случаях — жжением, пощипыванием, зудом и саднением в языке, деснах и других участках слизистой полости рта. Больные раздражительны, часто стра­дают бессоницей, нередко депрессив­ны, жалуются на недомогание, общую слабость, склонны к канцерофобии. 2 Сочетание болевых и неприятных ощущений во рту с объективно выяв­ленными морфологическими элемен­тами поражения слизистой полости рта. На участках слизистых оболочек полости рта, главным образом контак­тирующих с зубными протезами, по­является гиперемия, отек, папулез­ные, афтозные, буллезно-эрозивные элементы, реже — явления десквама – ции, кератоза. 3 Наряду с объективными ощуще­ниями и морфологическими поражени­ями слизистой оболочки рта, характер­но поражение кожи, на которой обна­руживаются эритематозные, папулез­ные и буллезно-эрозивные элементы. Аллергический стоматит может со­провождаться функциональными на­рушениями со стороны нервной си­стемы: раздражительностью, бессони­цей, эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией, а так­же обострением хронических холеци­ститов, гастритов, колитов. Пользование зубными протезами из никельхромовых сплавов с высо­ким содержанием никеля также мо­жет сопровождаться аллергическими реакциями в местах их расположения в виде воспаления и гиперплазии сли­зистой оболочки, очагового пародон – тита, гиперемии, отека, эрозирования и изъязвления слизистой, а также кра­пивницей без поражения слизистой оболочки полости рта. Описаны случаи непереносимости, проявляющиеся в виде жжения, ги­перемии, отека слизистой рта на ор – тодонтическую проволоку из нержа­веющей стали, никелево-титанового сплава. Аллергия к палладию может про­текать в виде контактного дерматита, красного плоского лишая на слизистой полости рта. Гиперчувствительность может развиваться и на золото. Она проявляется гиперемией и отеком тка­ней, находящихся в контакте с зуб­ными протезами, эрозиями и язвами, а также жжением во рту, которое бы­вает первым признаком патологиче­ской реакции.

Швейцарский тип а г а м – маглобулинемии развивается по аутосомно-рецессивному типу. В основе механизма иммунодефицита лежит ге­нетический дефект на уровне фермен­тов аденозиндезаминазы и пуриннук – леотидфосфорилазы, что ведет к на­рушению метаболизма аденозина. В результате блокируется выработка ги – поксантина и идет избыточное накоп­ление АТФ в тканях, что блокирует созревание Т-клеток. Данный тип ха­рактеризуется гипоплазией тимуса и лимфоидной ткани, особенно лимфа­тических узлов. Патогенез заболевания обусловлен дефицитом в основном Т-лимфоцитов и в меньшей степени В-лимфоцитов при нарушении их со­зревания и функциональной активно­сти (способности трансформировать­ся в плазматические клетки). Больные очень чувствительны и малоустойчи­вы к различным (вирусным, бактери­альным, паразитарным) инфекциям и грибковым поражениям, в резуль­тате чего дети погибают в первые годы жизни. Синдром Луи —Бар (атаксия – телеангиэктазия) характеризуется сни­жением количества и особенно со­зревания Т – и В-лимфоцитов. Среди Т-лимфоцитов в основном страдает субпопуляция Т-хелперов. Недостаточ­ность В-лимфоцитов проявляется су­щественным снижением иммуногло­булинов, особенно изотипов IgA, IgE, IgG. Клинически данный тип прояв­ляется развитием и прогрессировани – ем инфекций и злокачественных опу­холей, которые и приводят к леталь­ному исходу. Иммунодефициты с преимуществен­ным нарушением Т-системы лимфоци­тов сопровождаются в основном сни­жением клеточного иммунитета за счет резко выраженного уменьшения коли­чества и функциональной активности Т-лимфоцитов-эффекторов (киллеров). Выявляется гипоплазия тимуса. Кли­нически проявляется развитием син­дрома Ди-Джорджи (рис. 8.2). Синдром Ди-Джорджи ха­рактеризуется выраженным угнетени­ем реакций клеточного иммунитета, сниженными, но сохраненными ре­акциями гуморального иммунитета. У больных не наблюдаются реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), не отторгаются трансплан­таты, не отмечаются реакции на фи – тогемагглютинины. Дети высоко пред­расположены к развитию кожных ин­фекций и грибковых заболеваний. Бо­лезнь протекает тяжело, характеризу­ется частыми рецидивами.

Иммунодефицитными состояния­ми (ИДС) называют стойкие или вре­менные изменения иммунного стату­са, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунно­го ответа на антигенное воздействие. Различают первичные (наслед­ственные) и вторичные (приобретен­ные) иммунодефицитные состояния. Вторичные ИДС в свою очередь под­разделяются на физиологические и патологические иммунодефициты (табл. 8.1). Первичные иммунодефициты. В со­ответствии с номенклатурой ВОЗ под иммунологической недостаточностью первичного происхождения принято понимать генетически обусловленную неспособность организма реализовать то или иное звено иммунного ответа. Согласно классификации, предло­женной ВОЗ, в зависимости от преиму­щественного поражения В – и Т-звена иммунной системы, выделяют следу­ющие первичные специфические им­мунодефицитные состояния: комбинированные, с одновремен­ным в одинаковой или разной степе­ни выраженности повреждением кле­точного (Т) и гуморального (В) зве­ньев иммунной системы; с преимущественным повреждени­ем клеточного (Т) звена иммунной системы; с преимущественным повреждени­ем гуморального (В) звена иммунной системы (патология продукции анти­тел). Первичные иммунодефицитные со­стояния встречаются, как правило, редко. По международной классифи­кации болезней выделяют несколько разновидностей.